Échographie du sein

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Principe

L’échographie est souvent un complément indispensable à la mammographie : elle permet le dépistage et le suivi de pathologies bénignes ou malignes du sein. Cette technique repose sur la technologie des ultrasons. Son intérêt est d’autant plus important quand le sein est dense sur la mammographie (plus le sein est dense, plus il apparaît blanc sur le cliché mammographique, rendant plus difficile le dépistage des lésions).

Déroulement de l’examen

Dans notre centre, c’est le médecin radiologue qui réalise l’examen. Après avoir étalé un gel, il balaye progressivement la totalité des seins. Sur l’écran vidéo, l’image du sein est suivie en temps réel par le médecin radiologue qui l’interprète immédiatement. Cet examen est indolore.

Durée

La durée de l’examen est de 10 à 15 minutes.

Contre-indications et préparation

Pas de contre-indication ou de préparation.

Risques

Aucun.

Compte-rendu

Sauf cas particulier, le compte-rendu radiologique est remis au patient à la fin de l’examen.

Ce qu’il faut apporter

La lettre du médecin prescripteur ;
Les mammographies et échographies précédentes.

La tomosynthèse

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Principe

L’image mammographique conventionnelle est une projection planaire du volume du sein. Il existe donc des superpositions rendant difficile la lecture des mammographies. Cette superposition peu masquer des lésions surtout quand celles-ci sont petites, et quand le sein est dense. En effet, plus le sein est constitué de tissus glandulaires et conjonctifs avec peu de graisse, plus la lecture des mammographies est difficile. Plus le sein est dense, plus la sensibilité de la mammographie diminue. La tomosynthèse est une étude 3D qui permet de s’ affranchir des superpositions par reconstruction d’image, d’épaisseur variable à partir des données brutes.

Technique

Au cours de la mammographie, dans le même temps sans aucune modification des habitudes des patientes sont réalisées, en plus des images classiques, des images par angulation successives du tube à rayon X. L’angle de déplacement est variable, puis à partir des données brutes, l’image du sein est reconstruite. Les algorithmes de reconstruction sont proches de ceux utilisés par le scanner.

Résultat

La tomosynthèse permet ainsi de visualiser des images qui suppriment les superpositions. On peut ainsi visualiser des cancers plus petits. La sensibilité de la mammographie est augmentée, notamment quand les seins sont denses. Le
contour des lésions est mieux analysé. Ainsi, la détection des tumeurs est augmentée, tout autant que la caractérisation des tumeurs. La tomosynthèse permet de résoudre les problèmes diagnostic dûs aux images construites. La tomosynthèse va devenir une technique indispensable.

Durée de l’examen

Une vingtaine de secondes supplémentaires

Contre-indications

Aucune

Galactographie

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Principe

Il s’agit d’un complément à la mammographie aux indications précises, notamment l’étude d’un écoulement mamelonnaire. On procède à l’opacification des canaux galactophores par du produit de contraste iodé. On débute l’examen par une cytologie de l’écoulement.

Déroulement de l’examen

Après avoir identifié le canal responsable de l’écoulement, on introduit une aiguille fine et on injecte du produit de contraste hydrosoluble. Par la suite, des radiographies sont prises avec l’appareil de mammographie, incluant au moins 2 vues, l’une de face et l’autre de profil. Cet examen n’est habituellement pas douloureux. Il donne parfois une sensation de picotement ou de légère brûlure au sein.

Durée

25 minutes environ.

Contre-indications et préparation

L’allergie à l’iode
Un écoulement purulent
Aucune préparation n’est nécessaire

Risques

Manifestations allergiques dues à l’injection de produit de contraste ;
Infection.

Compte-rendu

Sauf cas particulier, le compte-rendu radiologique est remis au patient à la fin de l’examen.

Ce qu’il faut apporter

La lettre du médecin prescripteur ;
Le dossier radiologique en votre possession (mammographies, échographies IRM, etc.) ;
Produit de contraste prescrit lors de la prise de rendez-vous.

IRM du sein

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Principe

En imagerie par résonance magnétique, on utilise un champ magnétique, ainsi que des ondes électromagnétiques pour détecter et caractériser les lésions mammaires. Ce procédé n’utilise pas de rayons X. C’est un moyen de diagnostic puissant et d’une très grande sensibilité. Il nécessite impérativement une injection de produit de contraste (chélates de gadolinium). L’IRM mammaire est devenue, ces dernières années, un outil indispensable pour le diagnostic, le suivi et la planification thérapeutique de la pathologie mammaire. L’IRM permet aussi de juger de l’intégrité des prothèses mammaires.

Déroulement de l’examen

Durant l’examen, la patiente est couchée sur le ventre. L’immobilité est indispensable pour l’obtention d’images de qualité. Vous devez vous séparer de tous les objets métalliques ou magnétiques que vous portez sur vous. Pendant toute la durée de l’examen, la manipulatrice et le radiologue peuvent vous voir et communiquent avec vous à l’aide d’un micro.

Durée

Environ 20 minutes.

Contre-indications et préparation

Certaines contre-indications sont formelles, d’autres sont relatives. En cas de doute sur une contre-indication secondaire à une intervention, il est impératif que vous récupériez le compte-rendu opératoire, qui précise le type de matériel mis en place.

Contre-indications formelles

Pacemaker (stimulateur cardiaque) ;
Corps étrangers métalliques intraoculaires : il s’agit d’une contre-indication formelle. Si vous avez un doute ou si vous exercez une profession à risque (soudeur, serrurier), il est impératif de réaliser des radiographies centrées sur les orbites, de face et de profil, avant de vous présenter à l’examen ;
Clips métalliques intracrâniens ;
Prothèse auditive non amovible.

Contre-indications relatives

Stents vasculaires, prothèses vasculaires, valves cardiaques, filtres caves ;
Femme enceinte pendant le premier trimestre ;
Claustrophobie.

En cas de claustrophobie, une prémédication pourra être utilisée.

Risques

Manifestations allergiques dues à l’injection de produit de contraste, très rares pour le Gadolinium.

Compte-rendu

Sauf cas particulier, le compte-rendu radiologique est remis au patient à la fin de l’examen.

Ce qu’il faut apporter

La lettre du médecin prescripteur ;
Votre dossier médical ;
Les mammographies, échographies et IRM précédentes ;
Le produit de contraste prescrit lors de la prise de rendez-vous.

Mise en place d’un repère préopératoire

Principe

C’est la mise en place d’un guide, sous échographie ou sous mammographie, à l’intérieur de la tumeur (bénigne ou maligne) ou d’un foyer de micro-calcifications. Elle permet au chirurgien de repérer l’emplacement exact de la lésion mammaire. Cette technique optimise le geste du chirurgien pendant l’intervention.

Cet examen peut être réalisé avant ou la veille de l’intervention.

Déroulement de l’examen

L’examen se fait en position allongée ou assise. Après avoir désinfecté la peau, on pique puis, sous guidage échographique ou sous mammographie (à l’aide d’un logiciel de repérage dans les 3 dimensions de l’espace), on place l’aiguille au centre de la lésion. On dépose ensuite le guide avant de retirer l’aiguille.

L’examen se termine par des clichés mammographiques, qui ont pour but de vérifier la bonne position du repère. Cet examen est très bien toléré.

Durée

15 minutes.

Contre-indications et préparation

Aucune. Il est inutile d’être à jeun.

Risques

Malaise vagal, infections. Celles-ci restent exceptionnelles si les conditions d’asepsie sont respectées.

Ce qu’il faut apporter

La lettre du médecin prescripteur ;
Votre dossier médical ;
Les mammographies, échographies et IRM précédentes.

Imagerie dentaire maxillo-faciale

Le département est dirigé par le Dr Marie-Hélène Roisin-Chausson.
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Examens

Bilan long cône

Les bilans longs cônes visualisent avec une excellente définition, en grandeur réelle et en absence de déformation les dents et leur environnement osseux. Lors de cet examen, un film ou un support numérique est placé dans la bouche du patient, auquel on demande ensuite de mordre le support. La radiographie est alors prise avec des tubes à rayons X, munis de localisateurs « longs » et très focalisés. Leur nombre dépend du territoire étudié. Une bouche complète s’effectue en 21 vues.

Cliché Panoramique

Le Cliché Panoramique utilise le principe de la tomographie, avec une courbe correspondant aux arcades dentaires. Lors de cet examen, le capteur et le tube à RX tournent autour du patient, sans le toucher. Le cliché aligne les dents, les bas fonds sinusiens et les maxillaires jusqu’aux articulations temporo-mandibulaires, pour un rendu équivalent à une photographie prise en mode panoramique. Ce cliché fondamental visualise les éléments dentaires dans leur environnement, leurs pathologies, leur topographie en cas de dents incluses ou en orthodontie.

Il est également utilisé en sentinelle ou surveillance des pathologies osseuses tumorales.

Téléradiographie

Les téléradiographies reprennent la technique de l’éloignement utilisée dans le long cône, pour éviter toute déformation et obtenir un agrandissement de 1/1, indispensable en orthodontie. Pour le patient, rien ne change par rapport à un cliché traditionnel : il est positionné de face, de profil ou dans d’autres orientations. Le cliché est instantané.

Imagerie par Cône Beam ou Scanner traditionnel

Cette imagerie correspond à la création d’une radiographie par reconstruction à partir d’un bloc de données. Celle-ci peut s’effectuer au scanner traditionnel ou avec un cône beam. Le choix entre les deux types d’examen correspond à la prescription remise par votre praticien.
Ces deux techniques donnent accès aux trois dimensions de l’espace, évitant les superpositions. Elles permettent entre autres de diversifier les racines dentaires, d’analyser les lésions kystiques infectieuses de petite taille, de préciser la position des dents incluses, etc. Il est également possible de modéliser tout ou partie de la face en sélectionnant le squelette osseux, les dents seules ou au contraire les masses musculaires et les tissus peauciers. Des logiciels dédiés tels que le dentascan sont utilisés dans le repérage pré-implantaire.

Informations pratiques

Le scanner s’effectue à la clinique Hartmann, le Cône Beam au 105 avenue Charles de Gaulle. Les rendez-vous sont centralisés au 01 47 47 63 22. L’exploration scanner classique entre dans la nomenclature, et donne lieu à un remboursement partiel par la sécurité sociale, complété éventuellement par les mutuelles. Le Cône Beam, encore très récent, n’est actuellement toujours pas inscrit à la CCAM : il reste à la charge complète des patients.

Le temps d’acquisition est très rapide. En position debout, ou allongée pour le scanner, seules quelques secondes d’immobilité sont demandées. En revanche, le temps de reconstruction et le travail du médecin sont plus longs : le temps de présence du patient est en moyenne de 45 min avant de quitter le cabinet ou la clinique avec son résultat.

Sécurité

Les explorations radiographiques de type dentaire ne nécessitent qu’une très faible dose de rayonnements ionisants. Les organes sensibles de voisinage, tels que les cristallins, la selle turcique et la glande thyroïde ne sont pas dans les champs d’acquisition. Bien que superflu, le port éventuel d’un tablier plombé ne gène pas le déroulement des examens.

Contre-indications

En cas de grossesse, il est préférable de différer les examens, sauf urgence justifiée.
Mis à part ce cas, il n’existe aucune contre-indication à la prescription des bilans dentaires et maxillo-faciaux. Le seul problème pouvant se poser est celui de l’incapacité du patient à rester immobile pour une durée de 15 à 20 secondes dans l’appareil panoramique ou le cône beam, en raison de son jeune âge ou d’un problème personnel.

Déroulement

La prise des clichés intra-buccaux s’effectue de la même façon que chez votre dentiste.

Durée

15 minutes. Le développement et le montage des clichés dentaires bouche complète, ainsi que le travail en console des examens par « Cône Beam » peut augmenter le temps d’attente du résultat. Le temps de présence sur place reste néanmoins inférieur à une heure.

Préparation

Aucune préparation, injection ou paramédication, n’est nécessaire.

Résultats

L’interprétation de l’examen par le radiologue est remise au patient immédiatement ou par courrier. Les examens sont archivés, reproductibles en cas de perte et peuvent être consultés par les prescripteurs par un système sécurisé de transmission via internet.

Imagerie Thyroïdienne

Département dirigé par le Dr Jean Tramalloni.

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La thyroïde est une petite glande de 10 à 20 grammes située à la base du cou, sous la pomme d’Adam. L’échographie est l’examen qui fournit le plus d’information sur l’aspect et la taille de cette glande.
Il arrive fréquemment que son volume augmente (cela s’appelle un goitre), ou qu’elle fabrique des nodules, petites excroissances de tissu qui se développent dans la glande.

L’échographie de la thyroïde permet au médecin de connaître le volume de la glande, son aspect général, l’existence éventuelle de nodules, leur nombre et leur position exacte, leur taille et leur aspect.

Une bonne échographie de thyroïde doit s’accompagner d’un schéma sur lequel figurent les nodules. Ceci permet une surveillance précise de chacun d’eux.
L’échodoppler couleur est une technique récente qui permet également d’étudier la vascularisation de la thyroïde et des nodules. Tous ces renseignements vont permettre de repérer certains nodules plus suspects que d’autres, ce qui peut mener à pratiquer une étude cytologique de ceux-ci.
Les examens modernes permettent de limiter le nombre d’opérations, et une meilleure précision de la surveillance ultérieure. L’échographie de la thyroïde est parfaitement indolore. L’examen dure entre dix et trente minutes, selon le nombre de nodules.

Cytoponction thyroïdienne sous échographie

Les nodules de la thyroïde sont des excroissances de tissu qui apparaissent dans la glande thyroïde chez de nombreuses personnes. Le plus souvent, ces formations correspondent à des adénomes qui sont totalement bénins et sans conséquence, même à long terme. Dans quelques cas cependant, leur nature nécessite leur ablation chirurgicale.

Il y a quelques années, la seule façon de connaître la nature d’un nodule était de l’analyser après ablation chirurgicale ou après un prélèvement à l’aiguille sous palpation. Les progrès de l’échographie ont permis de découvrir des nodules non palpables car plus petits.

La ponction sous échographie permet d’analyser ces nodules non palpables.
Il s’agit d’un examen anodin, presque indolore. Le repérage échographique garantit une grande sécurité et l’assurance que le prélèvement a bien porté sur le nodule.
Si le résultat est rassurant, l’opération n’est pas indispensable (elle peut cependant être réalisée dans certains cas particuliers ; la ponction aura alors aidé le chirurgien à choisir le type d’intervention à réaliser).

L’examen ne nécessite aucune anesthésie, et se déroule avec une sonde d’échographie spéciale, stérilisée, après désinfection de la peau. Le prélèvement dure moins de 30 secondes.
L’analyse des prélèvements est confiée à un laboratoire spécialisé, et le résultat est adressé au médecin dans un délai de dix jours environ.
Après l’examen, un pansement est appliqué sur le cou et doit être gardé pendant six heures.

Imagerie obstétricale

Le département est dirigé par le Dr Christine Matuchansky.

On peut dire qu’il y a 3 échographies préconisées et remboursées par la Sécurité Sociale : au premier trimestre entre 11 et 14 semaine d’aménorrhée (SA), au deuxième trimestre entre 21 et 24 SA et au troisième trimestre entre 31 et 33 SA. Les 3 ont pour but d’apprécier la bonne évolution de la grossesse et surtout de dépister les éventuelles anomalies ou malformations du fœtus, en sachant bien sûr que l’échographie ne permet pas de tout voir.

Première échographie : autour de 12 SA, elle permet de déceler les malformations importantes déjà visibles. Elle permet également, par la mesure de la clarté nucale, de proposer un dépistage combiné des trisomies. Celui-ci se fait par un calcul de risque qui associe l’âge de la patiente, l’épaisseur de la nuque rapportée à la longueur du fœtus LCC, et par une prise de sang dosant chez la mère 2 marqueurs biologiques HCG et PAPPA. Le résultat, exprimé en fraction, pourra éventuellement amener à une amniocentèse ou à une biopsie de trophoblaste pour étude du caryotype fœtal, si le risque est supérieur à 1 250e.

Deuxième échographie : autour de 22 SA, elle étudie la « morphologie » fœtale dans ses détails les plus précis : cerveau, face, cœur, systèmes digestif et urinaire, parois, membres, mobilité, vitalité, placenta, cordon et circulation fœtale.

Troisième échographie : autour de 32 SA, elle est destinée à estimer la croissance du fœtus, ainsi que son bien être et sa position. Elle permet également de revoir la morphologie, car certaines anomalies ont pu échapper à 22 SA ou sont à révélation tardive. C’est à cette date que l’on diagnostique les retards de croissance ou les macrosomies, et que l’on confirme les placentas trop bas insérés pour permettre un accouchement par les voies naturelles.

Enfin, selon les cas, il peut être demandé des échographies supplémentaires, par exemple pour surveiller la croissance. Dans les cas de grossesses gémellaires, c’est l’obstétricien qui l’indique et le prescrit à sa patiente.

Déroulement

Au cours d’une échographie obstétricale, on passe la sonde sur l’abdomen de la future maman, sauf dans certains cas où il est nécessaire de passer par voie vaginale lors de la première échographie (utérus rétroversé, terme un peu précoce par exemple). Lors de la 2^ème et de la 3^ème échographie, on peut également être amené à utiliser la sonde vaginale pour mesurer la longueur du col utérin et donc le risque d’accouchement prématuré.

Contre-indications

Aucune.

Durée

30 à 45 minutes.

Préparation

Pour la première échographie, il est utile que la vessie soit semi-remplie pour faire remonter l’utérus au dessus du pubis, et donc améliorer la qualité de l’image.

Obtention des résultats

Immédiatement, photos et compte-rendu.

Imagerie ostéo-articulaire

Le département est dirigé par le Dr Jean Guigui.

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Aethographie

Principe

Cet examen consiste à injecter, à l’aide d’une aiguille, du produit de contraste iodé à l’intérieur de l’articulation afin d’étudier son contenu (ménisques, bourrelets, cartilages etc.) et son environnement (tendons, ligaments, etc.)
Cette technique utilise les rayons X.

Déroulement de l’examen

L’examen se fait en position allongée. Après avoir désinfecté la peau, on pique l’articulation afin d’y insérer doucement le produit de contraste. Seule la piqûre peut produire une légère douleur.
Après avoir retiré l’aiguille, nous plaçons votre articulation dans différentes positions afin d’en prendre plusieurs clichés.
L’arthrographie est très souvent complétée par un scanner (arthro-scanner). Celui-ci permet une étude plus fine de votre articulation, grâce à des coupes millimétriques avec reconstructions multiplanaires et en 3D. Les complications sont exceptionnelles. Cet examen ne nécessite pas d’être à jeun.

Durée

De 1 à 2 heures.

Risques

Manifestations allergiques au liquide iodé injecté dans l’articulation. Cette complication est exceptionnelle ;
Risque d’infection, qui reste tout à fait exceptionnel si les précautions d’asepsie sont strictement observées ;
Risque hémorragique en cas de maladie de la coagulation sanguine ou de prise de médicament fluidifiant le sang (anticoagulants).

C’est pourquoi vous devez, avant l’examen, répondre aux questions suivantes :

Avez-vous ou avez-vous eu des problèmes d’allergie, notamment après injection d’iode ?
Avez-vous des risques de saignements : maladie du sang ?
Prenez-vous des anticoagulants ?
Êtes-vous diabétique et, si oui, prenez-vous du glucophage ?
Avez-vous actuellement une infection ?
Êtes-vous enceinte ou susceptible de l’être ?

Ce qu’il faut apporter

La lettre du médecin prescripteur ;
Tous vos résultats d’analyses de sang ;
Vos examens radiologiques (radiographies, échographies, scanners et IRM) ;
La liste écrite des médicaments que vous prenez.

Après l’examen

Vous devez limiter les mouvements de votre articulation pendant 24 heures, et interrompre le sport et la kinésithérapie pendant 48 heures.
En cas de persistance de douleurs ou d’apparition de fièvre, signalez-nous rapidement ces symptômes.

Compte-rendu

Sauf cas particulier, le compte-rendu radiologique est remis au patient à la fin de l’examen.

Infiltration articulaire

Principe

L’infiltration consiste à injecter un médicament qui lutte contre l’inflammation, à l’intérieur de l’articulation (cheville, genou, hanche etc.). Son but est de soulager vos douleurs.

Déroulement de l’examen

Après désinfection de la peau et anesthésie locale, le médecin ponctionne l’articulation et injecte le médicament anti-inflammatoire. La ponction de l’articulation se fait sous guidage radiologique. Pour vérifier la bonne position de l’aiguille, on peut être amené à injecter une faible quantité de produit de contraste iodé. Cet examen est bien toléré, et ne nécessite aucune préparation particulière.

Durée

10 minutes.

Risques

Risque d’infection, qui reste tout à fait exceptionnel si les précautions d’asepsie sont strictement observées ;
Risque hémorragique en cas de maladie de la coagulation sanguine ou de prise de médicament fluidifiant le sang (anticoagulants) ;
Malaise vagal.

C’est pourquoi vous devez, avant l’examen, répondre aux questions suivantes :

Avez-vous ou avez-vous eu des problèmes d’allergie, notamment après injection d’iode ?
Avez-vous des risques de saignements : maladie du sang ?
Prenez-vous des anticoagulants ?
Êtes-vous diabétique et, si oui, prenez-vous du glucophage ?
Avez-vous actuellement une infection ?
Êtes-vous enceinte ou susceptible de l’être ?

Ce qu’il faut apporter

La lettre du médecin prescripteur ;
Tous vos résultats d’analyses de sang ;
Vos examens radiologiques (radiographies, échographies, scanners et IRM) ;
La liste écrite des médicaments que vous prenez.

Après l’examen

Vous devez limiter les mouvements de votre articulation pendant 24 heures, et interrompre le sport et la kinésithérapie pendant 48 heures.

En cas de persistance de douleurs ou d’apparition de fièvre, signalez-nous rapidement ces symptômes.

Compte-rendu

Sauf cas particulier, le compte-rendu radiologique est remis au patient à la fin de l’examen.

INFILTRATION RACHIDIENNE

Principe

L’infiltration consiste à injecter un médicament (corticoïde) qui lutte contre l’inflammation. Au niveau du rachis, cette injection peut se faire soit :
Au niveau du foramen ;
Dans les articulations rachidiennes postérieures ;
En épidurale.

La localisation de l’infiltration dépend du type de la pathologie. L’examen clinique, le scanner et l’IRM permettent de préciser l’origine de la douleur, et donc le type d’infiltration à proposer. L’objectif de cette intervention est de soulager vos douleurs. L’amélioration survient 24 à 48h après le geste.

Déroulement de l’examen

Vous êtes installé à plat ventre sur la table de radiologie.
Après désinfection de la peau et anesthésie locale, le médecin met en place l’aiguille à proximité du nerf par radioguidage (télévision), et injecte le médicament anti-inflammatoire. Pour vérifier la bonne position de l’aiguille, on peut être amené à injecter une faible quantité de produit de contraste iodé. Cet examen est bien toléré. Il se peut que vous ressentiez, au moment de l’injection, une douleur passagère semblable à celle vous ressentez lors de vos épisodes douloureux. Cette intervention ne nécessite aucune préparation. Vous pouvez vous restaurer légèrement avant l’examen.

Durée

15 minutes.

Risques

Manifestations allergiques au liquide iodé injecté dans l’articulation. Cette complication est exceptionnelle ;
Risque d’infection, qui reste tout à fait exceptionnel si les précautions d’asepsie sont strictement observées ;
Risque hémorragique en cas de maladie de la coagulation sanguine ou de prise de médicament fluidifiant le sang (anticoagulants) ;
Malaise vagal ;
Complications neurologiques.

C’est pourquoi vous devez, avant l’examen, répondre aux questions suivantes :

Avez-vous ou avez-vous eu des problèmes d’allergie, notamment après injection d’iode ?
Avez-vous des risques de saignements : maladie du sang ?
Prenez-vous des anticoagulants ?
Êtes-vous diabétique et, si oui, prenez-vous du glucophage ?
Avez-vous actuellement une infection ?
Êtes-vous enceinte ou susceptible de l’être ?

Ce qu’il faut apporter

La lettre du médecin prescripteur ;
Tous vos résultats d’analyses de sang ;
Vos examens radiologiques (radiographies, échographies, scanners et IRM) ;
La liste écrite des médicaments que vous prenez.

Après l’examen

Vous devez limiter les mouvements de votre articulation pendant 24 heures, et interrompre le sport et la kinésithérapie pendant 48 heures.
En cas de persistance de douleurs ou d’apparition de fièvre, signalez-nous rapidement ces symptômes.

Compte-rendu

Sauf cas particulier, le compte-rendu radiologique est remis au patient à la fin de l’examen.

Imagerie interventionelle

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Département dirigé par le Dr Luc Rotenberg.

La place de l’imagerie ne cesse de s’étendre : dépistage, diagnostic, suivi du traitement, surveillance, par imagerie analogique ou numérique, échographie, doppler, élastographie, tomodensitométrie TDM ou scanner, imagerie par résonance magnétique ou IRM, TEP scanner, scintigraphie, techniques de reconstruction 3D ou 4D, etc. L’ensemble de ces techniques sont également des outils précieux de radiologie interventionnelle : on les utilise pour le guidage de multiples gestes et interventions, pour des prélèvements divers ou encore des poses de repères ou de traitements ciblés. Chacune de ces techniques comporte ses avantages et ses limites. Aucune d’entre elles n’est capable de « tout voir » : en médecine comme ailleurs, le 100 % n’existe pas. L’imagerie médicale est donc, comme toute la médecine, un véritable art sujet à l’interprétation de celui qui l’exerce.

Toutes les machines ne sont que des outils, certes très sophistiqués mais qui ne sont là que pour nous aider à scruter et atteindre les confins de nos anatomies. Ils ne doivent cependant jamais nous faire oublier notre humanité, et l’utilisation que nous devons en faire au service de nos patients. La standardisation des pratiques, les aides au diagnostic et la télémédecine auront peut-être d’ici quelques années transformé en profondeur notre profession, mais elles ne sont pour l’instant que des outils supplémentaires d’optimisation.

Biopsies sous guidage Échographique (US) ou TDM (CT-Scanner)

Tout organe ou lésion visible par une technique d’imagerie est potentiellement accessible pour un prélèvement biopsique sous guidage de cette même technique. Qu’elle soit superficielle ou profonde, toute biopsie impose une étude de faisabilité, afin de vérifier par avance l’accessibilité de la cible, les dangers à éviter, la voie d’abord. Cette étude permet également d’en programmer la technique, c’est-à-dire le type de guidage et le système de biopsie adapté pour chaque situation. Cette étude se fait au mieux au cours d’une consultation dite « balistique », fondamentale pour le médecin et le patient. Elle permet au premier de programmer son geste en évitant un maximum de complications, et au second d’obtenir toutes les informations et explications sur l’intervention. Le patient peut alors également donner son consentement, éclairé sous forme d’une fiche patient reprenant les éléments de la procédure, qui doit être datée et signée. Télécharger la fiche patient

Quelle que soit la cible, la biopsie guidée se pratique sous anesthésie locale, sans douleur. Pour les lésions superficielles, il s’agit d’un acte ambulatoire, c’est-à-dire sans hospitalisation : le patient peut repartir quelques minutes après l’intervention. Pour limiter les hématomes, un pansement compressif peut être appliqué. Il est recommandé de rentrer chez soi pour se reposer, de ne pas faire d’exercice physique ni de porter des charges lourdes pendant quelques heures (12 à 48h), selon les organes visés. Pour les lésions profondes ou d’accès délicat, une hospitalisation est nécessaire, afin de rester alité et sous surveillance médicale. Le plus souvent, il s’agit d’une hospitalisation dite « ambulatoire » de quelques heures : elle excède très rarement 24 heures.

Biopsie superficielle

Seins
Ganglion cervical, axillaire, sous ou sus clavier, inguinal
Glandes salivaires, thyroïde
Musculaires
Cutanée ou sous-cutanée
Prostate

Biopsie profonde

Foie
Poumons
Ganglion intra-abdominal ou rétro-péritonéal
Reins
Pancréas
Ovaires
Masse abdominale, pelvienne ou rétro-péritonéale

Les complications graves sont rares, mais toujours possibles :

L’hématome est quasi inévitable après tout prélèvement. Il s’agit le plus souvent : soit d’une ecchymose cutanée simple, soit d’un petit hématome qui se résorbe spontanément en quelques jours. Les hématomes volumineux peuvent être aspirés secondairement. Les reprises chirurgicales sont exceptionnelles.
Les patients sous anticoagulants, antiagrégants plaquettaires ou aspirine devront stopper ou aménager leur traitement selon les directives du médecin.
L’infection post-biopsie est très rare, toutes nos interventions sont réalisées selon de strictes procédures d’asepsie et nous n’utilisons que du matériel jetable à usage unique.
Les douleurs post-interventions, souvent dues à l’hématome, cèdent aux antalgiques classiques dans la plupart des cas (paracétamol ± codéine). L’aspirine est interdite après toute intervention pendant 48h.

Sénologie interventionnelle

Toutes les règles mentionnées précédemment s’appliquent également aux interventions mammaires. Dans leur traitement médical, le dépistage et le traitement des lésions infra-cliniques sont des enjeux pronostiques majeurs, dont la prise en charge humaine et multidisciplinaire est indispensable. Le cancer du sein, plus que tout autre, bénéficie de l’imagerie dans tous les domaines. Les plus grandes campagnes de dépistage en France et à travers le monde (occidental) concernent la sénologie.

Le sein, symbole de la féminité par excellence, est un organe qui se prête bien à l’imagerie médicale. La médecine française a toujours bénéficié d’une véritable avance dans ce domaine. La mammographie moderne fut inventée par Charles Gros dans les années 60, et nous fûmes parmi les pionniers à tenter les tumorectomies. Cette intervention consiste à retirer le cancer en conservant le sein lorsque les conditions sont réunies (tumeur de petite taille et techniquement résécable), contrairement aux mastectomies pratiquées systématiquement alors, et qui sont aujourd’hui réservées aux seuls cas où la chirurgie dite conservatrice n’est pas praticable.

L’un des critères pronostics majeurs d’un cancer du sein est la taille de la tumeur. Plus on la découvre petite, plus les chances de guérison sont grandes. Or ces tumeurs sont insidieuses, tout à fait indolores et non palpables à l’examen clinique, souvent pendant plusieurs années. 80 % de ces cancers ont une croissance lente et peuvent prendre jusqu’à 10 ans pour atteindre 1 cm de diamètre.

D’où l’intérêt de les dépister systématiquement dans la population, dès 50 ans (voire 40 ans dans certains cas), afin de les diagnostiquer dans leur phase dite infra-clinique (avant tout signe clinique). Les lésions que l’on découvre à ces stades sont très petites, voire microscopiques. À la mammographie (rayons X), elles peuvent prendre la forme de petites calcifications (micro-calcifications de 50 à 100 microns de diamètre) visibles sous forme de petits grains de calcium regroupés (comme une pincée de sel) en un ou plusieurs foyers, parfois très difficiles à voir sans une bonne loupe ou un agrandissement du cliché.

Ces calcifications sont également présentes dans nombres de lésions bénignes du sein, ce qui rend leur interprétation délicate. Lorsque le risque de cancer sous-jacent est avéré, seule l’analyse anatomopathologique peut faire la différence entre bénin et malin. Il est alors nécessaire de pratiquer des prélèvements, qui se font aujourd’hui par macro-biospie (Vacuum Breast Biopsy). Celle-ci se réalise sous guidage stéréotaxique : les prélèvements sont guidés par rayons X sur des tables dédiées, permettant un ciblage 3D très précis, sans douleur (anesthésie locale), cicatrice ni hospitalisation et permettant dans de nombreux cas une exérèse complète de la cible. Télécharger la fiche patient

L’échographie (ultrasons) permet de dépister d’autres formes de tumeurs, sous forme de petites boules ou nodules de quelques millimètres, qui peuvent ne pas être vus en mammographie. Là encore, certains de ces nodules sont de nature ambiguë, et l’imagerie seule ne peut être discriminante. Ils nécessitent des prélèvements qui seront guidés par les ultrasons lors d’une micro ou macro-biopsie, selon les mêmes modalités, évitant ainsi nombre de chirurgies inutiles en cas de lésion bénigne. Seuls les cancers et certaines lésions à risque dites « lésions frontières » sont confiées au chirurgien. Télécharger la fiche patient

L’IRM peut être utilisée comme système de guidage dans les cas difficiles. Les difficultés de mise en œuvre, le temps d’intervention et le peu de machines disponibles en France en font une technique d’exception réservée aux seuls cas où la lésion n’est détectée que par cette méthode, ce qui est somme toute assez rare.

D’autres techniques interventionnelles se développent et seront utilisées prochainement en routine, tels que la radio-fréquence, la cryothérapie, le laser ou les ultrasons-focalisés, tous potentiellement capables de détruire des cancers de petite taille. Leurs résultats sont prometteurs dans la littérature, et nul doute que certaines d’entre elles prendront très vite place dans notre arsenal thérapeutique.

Ponction et Drainage sous guidage US ou TDM

Les mêmes techniques de guidage permettent, lorsqu’elles sont possibles et indiquées, de vider, prélever ou évacuer des poches liquidiennes (kyste ou collection) voire des abcès collectés, dans les mêmes conditions et avec les mêmes précautions que pour les biopsies, qui peuvent être concomitantes.

Pose et Dépose de Dispositifs Veineux Implantables (DVI dit Port-à-Cath ou PAC)

Si une chimiothérapie vous est prescrite, une chambre implantable pourra vous être proposée. Elle permet de perfuser votre traitement par un accès veineux sécurisé et de bon calibre, en préservant vos veines périphériques. Un DVI comprend un cathéter en silicone ou polyuréthane, dont l’extrémité est placée dans la veine cave supérieure, à l’entrée de l’oreillette droite. Il est connecté à un boîtier (ou chambre) placé sous la peau. Il présente un fin septum supérieur horizontal, qui autorise environ 2 000 ponctions à l’aide d’aiguilles atraumatiques de « Huber », du nom de leur inventeur.

La ponction de la valve sous-cutanée par les infirmières sera rendue indolore lors des cures, par la mise en place préalable de patchs anesthésiants (type Emla). Pour en savoir plus sur le déroulement de l’intervention et de l’hospitalisation, téléchargez la fiche patient. Vous serez hospitalisé dans le service ambulatoire pour le temps de votre séjour. Vous serez accueilli aux admissions le matin même de l’intervention, et pourrez ressortir environ 3 à 4 heures après. L’intervention se déroule au bloc opératoire, dans les conditions d’asepsie maximum.

Une anesthésie générale (neurolepanalgésie) et locale sont réalisées, permettant une intervention indolore et la plus confortable possible. Après repérage de la veine à ponctionner, une très petite incision cutanée de 1 à 2 cm est réalisée, le plus souvent sous la clavicule, par laquelle sera placé le boîtier de la chambre implantable. La veine choisie pour porter le cathéter est ponctionnée sous guidage échographique direct, l’aiguille est suivie sur écran pour garantir la précision du geste.

Après dilatation du trajet, le cathéter est introduit dans la veine et placé dans la veine cave supérieure. La bonne position est contrôlée par radiographie et radioscopie aux rayons X, à l’aide d’un amplificateur de brillance placé dans le bloc opératoire. Une fois en bonne position, le cathéter est connecté au boîtier qui est placé dans la loge. Un test de fonctionnement immédiat est toujours réalisé.

La loge est fermée par une suture de type surjet sous cutanée avec un fil auto-résorbable. La cicatrice est protégée par un pansement étanche (sauf en cas d’allergie) à garder 8 jours. L’abord percutané représente aujourd’hui la méthode de choix pour la pose d’un dispositif veineux implantable (DVI), quel que soit le site ou le mode de pose. La ponction veineuse reste pour nombre de procédures l’étape la plus délicate de cette intervention. Comme pour tout geste interventionnel, le guidage par les techniques d’imagerie apporte rapidité, sûreté et efficacité tout en diminuant les complications.

L’amélioration constante des techniques et l’utilisation
de sondes haute fréquence de 8 à 16 MHz assurent une qualité d’image et une maniabilité inégalées. L’échographie apparaît comme le meilleur outil de guidage ou de repérage des abords veineux superficiels, tels que ceux utilisés pour les DVI. Le choix de la voie d’abord d’un DVI répond à des critères médicaux, anatomiques, esthétiques mais surtout techniques, selon les habitudes et les compétences de chaque opérateur.

Ces critères médicaux sont des critères de non-choix et de contre-indication :
Syndrome cave supérieur contre-indiquant une pose sus diaphragmatique ;
Lésion ORL contre-indiquant une pose cervicale homolatérale ;
Lésion mammaire contre-indiquant une pose homolatérale ;
Plus généralement, toute lésion siégeant potentiellement sur le territoire, en amont ou sur le trajet supposé d’un DVI, doit contre-indiquer la pose dans ce secteur.

Les critères anatomiques : Qualité des veines choisies lors du repérage échographique
Calibre
Accessibilité
Cathétérisme

Les critères esthétiques sont partie intégrante de toute pose de DVI et ne doivent être négligés sous aucun prétexte. Discrétion, confort et efficacité pour le patient sont les aspects à toujours garder à l’esprit, devant permettre le meilleur choix possible pour :
Le site d’implantation de la chambre
Le choix de la chambre elle-même
La taille et la position de la cicatrice
La voie d’abord

Il faut toujours penser à la dépose de la chambre, dès la première intervention. La cicatrice de la chambre restera comme un souvenir indélébile de la « maladie », même après guérison complète.

Nous pratiquons donc une petite incision verticale ou oblique, en bas et en dehors. D’une longueur de 10 à 15 mm, sur la ligne axillaire externe, elle correspond au trajet d’une bretelle de soutien-gorge (sauf accès brachial ou fémoral). Elle reste donc presque invisible et d’une grande discrétion, même en portant un large décolleté.

Grâce à cette technique, les complications sont rares :
Douleurs postopératoires cédant aux antalgiques classiques (paracétamol ± codéine) (l’aspirine est interdite après toute intervention pendant 48h) ;
Hématomes spontanément régressifs ;
L’infection de la chambre ou du cathéter est exceptionnelle, puisque les conditions d’asepsie sont observées, mais peut parfois nécessiter une dépose en urgence ;
Le risque de pneumothorax par ponction de la plèvre est très rare, grâce au suivi permanent de la progression de l’aiguille sous contrôle échographique.

Une fois le traitement terminé, le DVI peut être retiré ou déposé. Cette intervention, non douloureuse, est pratiquée au bloc opératoire, sous anesthésie locale en ambulatoire. Elle reprend la même cicatrice, et la suture sera la même que pour la pose. Les précautions et complications sont les mêmes que pour toute procédure interventionnelle. Télécharger la fiche patient

Conclusions

La multidisciplinarité est aujourd’hui indispensable à la prise en charge de toute pathologie, en cancérologie plus qu’ailleurs. Tous les acteurs de cette prise en charge, y compris les radiologues, doivent s’inscrire dans une chaîne de compétences autour des patients. C’est cette chaîne qui permet d’optimiser la prise en charge technique et humaine de la pathologie des patients, voire de leur être tout entier, tant l’impact psychologique du cancer reste fort dans notre société. Le cancer du sein amplifie encore ce phénomène, ajoutant à la peur de la maladie la peur aussi légitime de la perte de féminité, qu’elle soit réelle ou fantasmée. Notre regard posé sur « l’intrus » et sur la femme qui le porte est déterminant pour la suite des évènements.

Les techniques de radiologie interventionnelle permettent des diagnostics plus sûrs et plus rapides. Ils peuvent être couplés au traitement, en une unique intervention non invasive, indolore, rapide et avec ou sans hospitalisation ambulatoire. De cette façon, nous répondons aux critères d’optimisation de la prise en charge et du gain de chance, en soignant et prenant soin de nos patients.